医保是民生保障的重要内容，但不是所有就医都能医保报销。近日，郾城区人民检察院发现一起医保基金领域监督线索。8月2日，该院向相关部门宣告送达了医保基金领域的社会治理检察建议书。

在“检护民生”专项行动中，郾城区人民检察院聚焦医保领域，积极开展医保基金违法违规问题专项整治，通过向相关部门调取相关数据，运用医保基金支付管理案件监督模型，对全区违规医保报销线索进行筛查。

通过数据分析，检察官发现梁某某违规医保报销。2023年3月，梁某某因退货问题与某购物广场工作人员发生厮打，造成眼部和手部受伤。住院期间，梁某某未如实告知医院受伤原因，直接通过居民医保对医疗费用进行了报销。

“梁某某的情况属于第三方责任，不在医保报销范围。第三方责任就是由第三方原因导致且由第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报销。比如打架斗殴，其产生的医疗费用应由相关的责任人来承担。”承办检察官说。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，任何人不得侵占。梁某某违规报销医疗费用，致使国家医保基金流失，国有财产受到侵害。

对此，7月24日，郾城区人民检察院依职权对该案进行立案调查。8月2日，该院向相关部门制发社会治理检察建议书，建议该部门依法履行医疗保障基金监管职责，加大执法力度，对违规违法使用医保基金行为开展专项整治。

“我们一定严格按照检察建议的要求，对医保基金管理中存在的问题进行逐项整改，加强监管，弥补工作中的漏洞。”收到检察建议书后，相关部门负责人表示。

检察官提醒，以下六种情况医保不予报销

一、工伤事故不报销

如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。

二、第三方责任不报销

由第三方原因导致且由第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报销。如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关责任人承担，具体责任人则由相关部门或机构来认定。

如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者发生第三方逃逸、不承担责任的情况，医保基金可先进行报销处理，再找第三方进行追责。

三、非医保目录不报销

基本医保保障的是基本医疗需求，是有一定限制的。除了设置有起付线和封顶线，还专门设定了医保的三大目录。三大目录以外的药品、医用耗材、项目等，医保均不报销，如整形、美容、减肥等产生的医疗费用。

四、公共卫生服务不报销

由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务，如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，基本是由国家公共卫生费用支付，所以医保不报销。

五、境外就医不报销

境外就医所产生的医疗费用，医保是不予报销的。

六、非定点医疗机构就医不报销

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。

记者 薛宏冰 通讯员 万 璐