一、不同人群，如何参加医保？

用人单位职工：用人单位应当自用工之日起30日内为其办理参保登记，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳；灵活就业人员：灵活就业人员本着自愿原则，自主选择参加职工医保或者城乡居民医保。在同一时期只能参加一种基本医疗保险，不能重复参保；失业人员：符合领取失业保险金的失业人员，在按月领取失业保险期间，由失业保险为其代缴职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。不符合领取失业保险金的失业人员或失业金待遇期满后，还是没找到合适的工作的人员，可以选择以灵活就业人员身份参加职工医保，也可以参加城乡居民医保。

二、职工参保登记如何办理？

在职职工需准备包括：①《职工基本医疗保险参保登记表》（含新增、暂停、终止、恢复、在职转退休）一式两份，加盖单位公章；②有效身份证件复印件。灵活就业人员需准备：①有效身份证件复印件；②《职工基本医疗保险参保登记表》。

线下办理流程为大厅自助取号、窗口提交材料、工作人员受理、审核；线上办理流程一种方式为浏览器搜索“河南省医疗保障公共服务平台”—单位医保经办人登录—点击“服务目录”—“单位服务”—“经办服务”—选择“职工参保登记”模块—填报；另一种方式为微信/支付宝登录“河南医保”小程序—点击“我要办”—“参保登记服务”模块—填报（小程序仅限灵活就业人员办理）。办理时限方面，在职职工不超过5个工作日，灵活就业人员即时办结。

三、如何查询门诊统筹额度？

一个参保年度（每年的1月1日—12月31日）内，普通门诊统筹最高支付限额在职职工1500元，退休人员2000元。门诊统筹额度可在“河南医保”小程序上进行查询，具体操作如下：

①微信或支付宝搜索“河南医保”小程序；

②进入“河南医保”小程序，点击页面下方“我要查”；

③在待遇查询栏点击“门诊统筹余额查询”进行查询。

四、每年职工医保个人账户余额会“清零”吗？

职工基本医疗保险个人账户的余额不会被强制清零。依据现行的医保政策，如果当年划入个人账户的资金未使用完毕，余额将保留在账户内，并自动结转至下一年度继续使用。

然而，职工医保还包括一项门诊统筹待遇政策。在当前的参保年度内，普通门诊的最高统筹支付限额设定为在职职工1500元，退休人员2000元。一旦在某个年度内，门诊医疗报销金额超过了这一最高支付限额，便无法继续享受门诊统筹的报销待遇。需要注意的是，当年的支付限额不会跨年度累计，这有时会被误解为所谓的“额度清零”。

五、离职后参加灵活就业职工医保，是否有待遇享受等待期？

参保人在原单位已参加基本医疗保险的职工与用人单位解除劳动关系后，按灵活就业人员参加城镇职工医疗保险，在60日内办理医疗保险参保登记的，自缴费的次月起享受相应的医疗保险待遇；超过60日以后参保的，连续缴费满6个月后，才能享受相应的医疗保险待遇。

六、职工医保中断后，可以补缴吗？

根据《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于印发<河南省基本医疗保险关系转移接续经办规程>的通知》（豫医保办〔2023〕77号）文件要求，符合以下情况可以申请补缴职工医保：

办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断3个月（含）以内的，依据事实劳动关系，可办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受审核期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇追溯享受。

参保人员已连续2年（含）以上参加基本医疗保险的，因就业参加职工医保且中断缴费3个月（含）以内的，依据事实劳动关系，可办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇追溯享受。

七、亲情账户和家庭共济一样吗？

亲情账户是国家医保局为了方便老人、小孩等申领电子医保凭证，在“国家医保服务平台App”上推出的一项便民功能，解决的是不用携带“实体卡”的问题。通过支付宝、国家医保服务平台、微信等平台绑定家人的医保亲情账户后，在陪同家中老人或者小孩看病时，可以拿出自己的手机，调出已绑定亲人的医保电子凭证，实现挂号、就医、购药等。

职工医保个人账户家庭共济是指参保职工的配偶、父母、子女等家庭成员通过个人账户家庭共济授权后，可以使用参保人员本人的职工医保个人账户余额，支付其在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

因此，亲情账户不等于个人账户家庭共济，仅通过医保电子凭证绑定“亲情账户”并不能直接使用家庭共济资金，还需要办理个人账户家庭共济才能使用亲人医保账户里的钱。

八、医保个人账户的余额用完了，会不会影响医保报销待遇？

医保个人账户余额用完不会影响医保报销待遇。职工医保基金是由统筹基金和个人账户构成：①统筹基金，用于支付参保人在定点医药机构发生的政策范围内的医疗费用。通俗来说就是医保报销；②个人账户，主要用于支付参保人在定点医药机构发生的需要个人负担的医疗费用。参保人看病就医，医保报销的钱是由统筹基金支付的，职工医保个人账户里的余额是否用完，对统筹基金没有任何影响，和医保能不能报销没有任何关系。所以，当医保个人账户余额为“0”，医保报销待遇可以正常享受。

九、门诊就医花不到统筹额度是不是亏了？

门诊统筹额度是医保基金的一部分，用于报销参保人员的门诊医疗费用。它并不是个人账户中的钱，而是由所有参保人员共同缴纳的医保基金，属于“共用基金”。医保基金的目标是实现互助共济和风险共担。中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡表示：首先医保基金是一个共用基金，不是个人账户。不生病时，是在给别人做贡献；等需要使用时，基金就能提供报销，来分散风险，所以我们不要有贪小便宜，觉得钱不花就亏了的想法，这是理解上的一个很大误区。钱是公共的，需要时就去消费，不需要时就不要浪费，因为浪费可能会侵害别人的利益，甚至可能造成基金不必要的浪费，导致基金本身不可持续，出现赤字风险等，将会影响到所有人，包括你自己将来报销的待遇。

十、职工门诊慢性病病种都有哪些？

纳入我市职工基本医疗保险门诊慢性病病种范围的有31种：恶性肿瘤门诊治疗、肾功能不全、透析、肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、血管支架植入术后（一年内）、冠心病（支架/搭桥/球囊术后一年内）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病、重症精神症、癫痫、慢性丙型肝炎、慢性溃疡性结肠炎、干燥综合征（舍格伦）、脑血管病后遗症、糖尿病、肝硬化失代偿期、冠心病（非隐匿型）、高血压、肺源性心脏病、结核病、系统性红斑狼疮、帕金森病、痛风、腰椎间盘突出症、颈椎病、强直性脊柱炎。

十一、职工基本医疗保险住院报销待遇政策有哪些？

十二、我市职工门诊慢性病报销比例和保障范围是什么？

1.报销比例：属于门诊慢性病认定病种所发生的符合规定的门诊医疗费，一个自然年度内，起付标准为700元，由个人账户或现金承担。起付标准以上的费用(透析、高血压、糖尿病病种除外)，属于甲类药品和诊疗项目的由统筹基金支付80%；属于乙类药品和诊疗项目的个人先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。透析病种属于甲类药品和诊疗项目的由统筹基金支付90%；属于乙类药品和诊疗项目的个人不承担自付比例，由统筹基金支付90%。根据分级诊疗相关精神，高血压、糖尿病两个病种根据医疗机构级别实行差异化支付，起付标准以上部分，在三级医疗机构就诊的，报销比例为70%，二级医疗机构报销比例为80%，二级以下的基层医疗机构报销比例为85%。

2.保障范围：门诊慢性病定点医疗机构应按照专病专治、专病专药的原则，严格执行认定病种相关的诊疗项目和用药范围，与认定病种不相关的诊疗项目和用药不得列入支付范围。在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的，按照漯河市城镇职工大病补充医疗保险有关规定报销。取得门诊慢性病资格的参保职工，住院治疗期间不能同时享受门诊慢性病待遇。除耐多药结核病、慢性肾功能不全引起的贫血、高钾血症、高磷血症等外，享受特药医保支付待遇的参保人员，原则上不再享受相关病种门诊慢性病待遇。

十三、如何申请我市职工门诊慢性病？

我市参保职工可通过河南省医疗保障公共服务平台、微信或支付宝“河南医保”小程序线上渠道直接申请，也可通过我市门诊慢性病定点医疗机构辅助申报门诊慢性病。

十四、申请门诊慢性病都需要提供什么资料？

需提供申请人近期病史资料，原则上应为近两年内二级及以上定点医疗机构住院病历或门诊病历（加盖有效印章）中相关确诊依据，如住院病历首页、入院记录、出院记录、特殊治疗记录、手术记录、病理检查报告单、影像检查报告、检查检验报告、长期医嘱、临时医嘱等。申请一个病种需要上传一份病历资料，同一份病历资料申请同一个病种最多申请三次。

可由曾就诊本地定点医疗机构协助上传本院电子病历，也可由慢性病定点待遇医院协助上传申请人所提供的病史资料，还可以由申请人本人或亲属通过河南省医疗保障公共服务平台、微信或支付宝“河南医保”小程序自行上传申请资料。

十五、如何变更门诊慢性病待遇医院？

我市已经取得慢性病待遇的参保职工可通过河南省医疗保障公共服务平台、微信或支付宝“河南医保”小程序线上渠道直接申请变更待遇医院，也可通过我市门诊慢性病定点医疗机构辅助变更门诊慢性病待遇医院。

十六、什么是职工门诊统筹？

我市建立职工医保普通门诊统筹制度。将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,提高参保人员门诊费用统筹保障待遇。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元，退休人员年度最高支付限额2000元。

十七、门诊统筹的报销比例是多少？

起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构每次起付标准50元，支付比例为50%；二级定点医疗机构每次起付标准40元，支付比例为55%；一级及以下定点医疗机构每次起付标准30元，支付比例为60%；基层定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站)不设起付标准，支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

十八、什么是医保亲情账户？

医保亲情账户是绑定在本人医保账户上的家庭成员子账户。本人绑定了家人的医保亲情账户后，在陪同家人看病就医时，可以通过自己的手机打开家人的医保码。

绑定亲情账户可以帮家人激活医保码，带老人、小孩看病时只需拿出自己的手机调出家庭成员的医保码就可以帮他们“码”上看病、“码”上拿药，还可以查询家人的医疗费用明细。

十九、如何开通亲情账户？

方法一：使用微信或者支付宝“河南医保”小程序，选择“亲情账户”功能进行绑定；

方法二：使用“国家医保服务平台”APP，选择“亲情账户”功能进行绑定。

二十、什么是职工个人账户共济？

职工医保个人账户家庭共济是指职工医保个人账户余额可以授权共济给配偶、父母、子女、及兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等在内的近亲属使用，参保人的个人账户资金可用于支付本人及近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。也可用于代缴近亲属参加城乡居民基本医疗保险（含长期护理险）缴费。

二十一、怎么进行个人账户共济绑定？

方法一：授权人登录“豫事办”APP或者使用支付宝“豫事办”小程序，在“一件事专区”使用“就医费用报销一件事”模块进行绑定。

方法二：授权人登录“河南省医疗保障公共服务平台”，使用“职工医保家庭账户共济绑定”模块进行绑定。

方法三：授权人登录微信或者支付宝“河南医保”小程序，选择“家庭共济”功能进行绑定。

二十二、职工医保个人账户怎么代缴近亲属居民医保费？

职工医保个人账户可为我省范围内参保的近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）缴纳居民医保费，使用代缴人的微信或者支付宝打开“河南税务”小程序，授权登录后，选择“职工个人账户代缴居民医保费”，即可完成代缴。

二十三、什么是门诊特定药品？

将谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性不高、疗效确切、治疗周期较长、用药人群和用药指征明确、适宜定点医疗机构门诊使用或定点零售药店供应的品种纳入门诊特定药品范围。

二十四、什么是“双通道”药品？

“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。对纳入“双通道”管理药品，在医保谈判药品的定点医疗机构和定点零售药店施行统一的医保支付政策。漯河职工医疗保险执行河南省“双通道”管理药品目录，建立“双通道”管理药品动态调整机制。

二十五、怎么申请享受门诊特定药品或“双通道”药品待遇？

凡病情符合使用门诊特定药品或“双通道”管理药品的参保人员，须携带本人相关病历复印件（加盖病历复印章）、3个月内的疾病诊断证明（原则上由三级医疗机构开具）、身份证原件和复印件、申请人一寸照片及其他相关申报资料等，到选定的定点医疗机构医保领取《漯河市医疗保障门诊特定药品申请表》或《漯河市医疗保障“双通道”管理药品用药申请表》，责任医师填写并签署意见后，由定点医疗机构医保办（科）向经办机构申请办理备案手续。

二十六、门诊特定药品或“双通道”药品的费用如何结算？

参保人员发生的医疗费用，属于个人负担部分由本人凭医保电子凭证（或持社会保障卡）或现金与特药定点医药机构直接结算。

二十七、职工门诊特定药品或“双通道”药品的报销比例是多少？

使用特药限额标准内符合规定的门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付标准，职工医保门诊特定药品统筹基金支付比例按85%执行。

二十八、用人单位为员工参加生育保险，员工可享受哪些待遇？

⒈生育医疗费（包括产前检查费和生育住院费）。具体为产前检查费限额标准260元、顺产限额标准1000元、异常分娩（难产）限额标准1500元、剖宫产顺产限额标准2200元、剖宫产同时做相关妇产科手术限额标准2700元。

⒉生育津贴。生育津贴领取标准为单位上年度职工月平均工资除以30。领取生育津贴情形和享受生育津贴期限分别为妊娠满28周以上生产享受生育津贴期限188天、妊娠不满8周流产的享受生育津贴期限15天、妊娠满8周不满12周流产的享受生育津贴期限30天、妊娠满12周不满28周流产、引产的享受生育津贴期限42天、妊娠满28周以上引产的享受生育津贴期限90天，难产的增加15天，多胞胎的每多生育一个婴儿增加15天。

⒊计划生育手术费用。具体为放置、取出宫腔内节育器（含检验费）的限额标准60元、输精管结扎术（含检验费）的限额标准500元、输卵管结扎术（含检验费）的限额标准600元、输精（卵）管复通术（含检验费）的限额标准1200元、早期妊娠需在门诊终止妊娠（含孕期检查、检验费）的限额标准200元、妊娠满12周以上住院终止妊娠的限额标准500元、引产的限额标准800元。

4.因生育引起并发症的治疗费。符合人口与计划生育政策规定且用人单位按时足额缴纳生育保险费的女职工，因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间发生的治疗费用由生育保险基金支付，支付比例为70%。产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。

5.一次性生育补助金。男职工的配偶无工作单位，符合计划生育政策规定生育的，可从生育保险基金中领取一次性生育补助金，补助金标准为男职工所在统筹地区生育保险基金上年度按规定支付的人均生育医疗费用的50%。

二十九、如何享受生育保险待遇？

（一）在参保地生育定点医疗机构生育（含计划生育手术）。1.生育医疗费和产前检查费。在定点医疗机构进行生育或者实施计划生育手术的女职工，办理医院结算时可直接报销生育医疗费用、产前检查费用及计划生育手术费用。2.生育津贴。参保女职工生育津贴实行“免申即享”，医保系统将在产假结束后自动生成发放数据，经审核通过后，生育津贴将于10个工作日内直接发放至职工个人银行账户。

（二）在异地生育（含计划生育手术）。1.河南省内异地生育。参保职工在河南省内异地生育或实施计划生育手术，可在定点医疗机构直接结算，无需办理异地就医备案。2.异地无法联网结算的生育医疗费（含计划生育手术）报销。(1)线下申请：携带职工身份证或社保卡复印件、医院收费票据、费用清单、诊断证明（门诊）或出院记录（住院），前往各统筹区医保经办机构办理。(2)线上申请：通过微信或支付宝搜索“河南医保”小程序，点击“我要办”进入服务大厅，下滑至生育待遇服务模块，根据自身情况选择“生育医疗费用申请（女职工）”、“计划生育手术医疗费用申请”、“一次性生育补助金（男职工）”填写申请。产前检查和生育津贴在申请医疗费报销时自动申请，无需单独申请。

三十、生育待遇热点问题

1.生育保险要缴费多久才能享受生育保险待遇？用人单位参加生育保险次月起其职工（含男职工配偶）可享受生育保险待遇。参保单位新增职工（含男职工配偶）连续缴费满10个月，方可享受生育保险待遇。

2.什么是生育津贴“免申即享”？自2024年7月1日起，我市实施生育津贴“免申即享”政策。生育津贴“免申即享”是指参保女职工在定点医疗机构直接结算生育（含计划生育）医疗费用时，无需另行申请即可享受生育津贴。符合申领条件的女职工，在产假结束后的10个工作日内，医保经办机构将直接把生育津贴发放至其个人银行账户。

3.生育津贴待遇如何计算？生育津贴=女职工生育或实施计划生育手术时所在的用人单位上年度职工月平均工资÷30×生育津贴享受天数。