一文读懂漯河市职工基本医疗保险门慢特待遇政策

日常工作中常有参保职工咨询，门慢特怎么办理？办理之后怎么报销？今天一次性把门慢特待遇政策讲清楚，让漯河市的参保职工一文读懂门慢特。

一、门慢特具体是什么

门慢特并不是一项具体的门诊待遇类别，而是门诊慢性病、重特大疾病门诊和门诊特定药品这三个门诊待遇的统称，每个门诊待遇分别有具体的待遇保障政策，专为长期用药、需门诊治疗的患者提供医保基金待遇保障，不占用普通门诊统筹的额度。

二、一次分清三种待遇

1、职工门诊慢性病

病种：纳入我市职工基本医疗保险门诊慢性病病种范围的有31种：恶性肿瘤门诊治疗、肾功能不全、透析、肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、血管支架植入术后（一年内）、冠心病（支架/搭桥/球囊术后一年内）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病、重症精神症（精神分裂症、双向障碍、偏执性情感障碍、分裂情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍、抑郁症）、癫痫、慢性丙型肝炎、慢性溃疡性结肠炎、干燥综合征（舍格伦）、脑血管病后遗症、糖尿病、肝硬化失代偿期、冠心病（非隐匿型）、高血压、肺源性心脏病、结核病、系统性红斑狼疮、帕金森病、痛风、腰椎间盘突出症、颈椎病、强直性脊柱炎。（具体鉴定标准可进入漯河市医疗保障局微信公众号进行查看）

起付线：属于门诊慢性病认定病种所发生的符合规定的门诊医疗费，一个自然年度内，起付标准为700元，由个人账户或现金承担。

报销比例：起付标准以上的费用(透析、高血压、糖尿病病种除外)，属于甲类药品和诊疗项目的由统筹基金支付80%；属于乙类药品和诊疗项目的个人先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。透析病种属于甲类药品和诊疗项目的由统筹基金支付90%；属于乙类药品和诊疗项目的个人不承担自付比例，由统筹基金支付90%。根据分级诊疗相关精神，高血压、糖尿病两个病种根据医疗机构级别实行差异化支付，起付标准以上部分，在三级医疗机构就诊的，报销比例为70%,二级医疗机构报销比例为80%，二级以下的基层医疗机构报销比例为85%。

保障范围：在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的，按照漯河市城镇职工大病补充医疗保险有关规定报销。

门诊慢性病定点医疗机构应按照专病专治、专病专药的原则，严格执行认定病种相关的诊疗项目和用药范围，与认定病种不相关的诊疗项目和用药不得列入支付范围。

取得门诊慢性病资格的参保职工，住院治疗期间不能同时享受门诊慢性病待遇。

2、职工门诊重特大疾病

2016年省人社部门出台文件，将终末期肾病等10个门诊病种纳入门诊重特大疾病保障范围。近年来随着国家谈判药品范围逐步扩大，我省医保待遇政策的不断调整，职工重特大疾病的治疗方式逐步过渡到门诊特定药品待遇。至目前，仍有5个病种按照我市职工医保门诊重特大疾病待遇进行保障。

病种：I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症。

起付线：无起付线。

报销比例：职工统筹基金支付报销比例为85%。

保障范围：各病种根据不同的治疗需要，分别按月或年进行限额支付。I型糖尿病门诊胰岛素治疗，限支付胰岛素费用；甲状腺机能亢进门诊治疗，限支付相关药物和检验项目费用；耐多药肺结核门诊抗结核药治疗，限支付结核药费用；再生障碍性贫血门诊药物治疗，限支付相关药物费用；苯丙酮尿症（经典型苯丙酮尿症）门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品、苯丙酮尿症（四氢生物蝶呤缺乏症）门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品，1.治疗性食品特殊奶粉、无/低苯丙氨酸米面、PKU专用蛋白粉等。  2.专用药品包括盐酸沙丙蝶呤、神经递质前质（多巴、5-羟色氨酸）等。

3、职工门诊特定药品

将谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性不高、疗效确切、治疗周期较长、用药人群和用药指征明确、适宜定点医疗机构门诊使用或定点药店供应的品种纳入门诊特定药品范围。

门诊特定药品同时实行“双通道”管理，是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。对纳入“双通道”管理药品，在医保谈判药品的定点医疗机构和定点零售药店施行统一的医保支付政策。漯河职工医疗保险执行河南省“双通道”管理药品目录，建立“双通道”管理药品动态调整机制。

药品种类：门诊特定药品根据国家药品目录调整情况，由省级医保部门进行动态调整，目前正在执行的门诊特定药品待遇共361种。

报销比例：参保人员使用特药限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，不设起付标准。属于乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用，参保人员需按规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。医保统筹基金支付特药费用数额计入统筹基金年度最高支付限额。特药合规费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等支付范围。职工医保支付比例为85%。

保障范围：门诊特定药品保障范围根据药品法定适应症的范围而定，每个药品的限定支付范围、申请所需材料各有不同。

例如：药品伊马替尼，针对慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、胃肠间质瘤可以报销，用于治疗其他疾病的医保不予报销。

不同的疾病需要提供不同的申请材料：慢性髓性白血病：1.骨髓涂片细胞学检查报告单；2.染色体分析；3.PCR融合基因或FISH融合基因检查报告单。急性淋巴细胞白血病：1.骨髓涂片细胞学检查报告单；2.染色体分析；3.PCR融合基因或FISH融合基因检查报告单；4.既往使用过其他治疗方法的医嘱或使用证据。胃肠间质瘤：1.病理组织学报告单；2.免疫组化检测报告单或基因检测报告单；3.影像学检查报告单。

根据不同的药品规格，限定支付情况也有所不同伊马替尼：100mg*12片(粒)的，每30天限支付10盒；100mg*60片(粒)的，每30天限支付2盒（入组“格列卫”患者援助项目的：每360天限支付8盒）。